Veiligheid is niet zwart-wit – tips van een incidentonderzoeker
24 mei 2024
David van Valkenburg geeft trainingen, onderzoekt incidenten en is auteur van het boek Achteraf is makkelijk praten. Wat kunnen preventiemedewerkers leren van zijn ervaring over leren van incidenten én van de dagelijkse praktijk?
Je hebt een duidelijke visie over hoe je een incident niet moet onderzoeken.
‘Als onderzoeker heb je een grote handicap. Je weet namelijk meer dan degenen die bij het incident betrokken waren. En achteraf is het makkelijk om een oordeel te hebben. Of om te beschrijven hoe het anders had gemoeten. Zo hadden ze het moeten doen, dus dat is de oorzaak. Daar leer je weinig van.
De basisvoorwaarde is om zonder oordeel te kijken. Of in ieder geval je oordeel even te parkeren. En proberen te snappen hoe het werk in de praktijk gaat. En je kunt bijvoorbeeld na een incident makkelijk roepen dat productie boven veiligheid is gegaan. Maar in de praktijk is het nooit zo zwart-wit en spelen vaak nog meer zaken een rol.’
Hoe moet het dan wel?
‘Vorige week kwam een monteur bij mij thuis een slimme meter installeren. Toen ik vertelde dat ik incidentonderzoek deed was zijn reactie: dus je kijkt of mensen de regels volgen. Maar dat doe ik juist niet. Ik kijk hoe mensen hun werk doen, waar ze dan tegenaan lopen en hoe ze dat oplossen.
Mijn uitgangspunt is dan ook dat mensen naar hun werk komen om hun werk te doen. Ze zijn er niet op uit om een incident te veroorzaken of iets onveiligs te doen. Maar ze hebben te maken met allerlei organisatorische en praktische omstandigheden die bepalen hoe ze hun werk invullen. Het is bijvoorbeeld donker en het regent, een collega is ziek of de computer werkt weer eens niet.
In je onderzoek moet je allereerst snappen hoe die context leidt tot bepaald gedrag. Daar zitten de lessen verborgen. Vervolgens kun je je richten op het veranderen van die context. Dat levert veel meer op dan over individueel gedrag praten, een extra training doen of de procedure een beetje bijwerken.
Toen ik bij de NS werkte is daar een transformatie gemaakt. Eerst was het onderzoek redelijk oppervlakkig en vooral gericht op het operationele individu. Vaak degene die als laatste aan de knoppen zat. Door een andere insteek bij het onderzoek kregen we nieuwe inzichten in de context van het werk. We hebben daar een grote slag gemaakt om breder te leren en het systeem te verbeteren.’
Wat is de rol van een preventiemedewerker bij incidentonderzoek?
‘Wat mij betreft is dat een faciliterende rol. Je faciliteert het gesprek tussen de betrokkenen. En je haalt kennis en ervaring op bij de mensen die het werk doen. Kijk wel uit voor bedrijfsblindheid, vanuit jouw koker bekijken hoe de werkelijkheid eruit zou moeten zien. Dat kun je ondervangen door er iemand van buiten bij te halen die er blanco instaat en gewoon alles wil snappen.’
En wat als er geen incidenten zijn in je bedrijf, of niet meer omdat je alles hebt verbeterd?
‘Het is altijd waardevol om vanuit een concrete casus met elkaar in gesprek te gaan. Niet zozeer vanuit angst: kijk eens wat er allemaal kan gebeuren. Maar omdat je er lering uit kunt trekken.
Het charmante van deze manier van onderzoeken is dat je helemaal geen incident nodig hebt. Want bij incidentonderzoek begin je ook bij de dagelijkse praktijk. Je kunt ook de dagelijkse processen onderzoeken zonder een incident.
Vraag bijvoorbeeld een paar heftruckchauffeurs en een paar andere werknemers hoe het gaat op de werkvloer. Wat zijn de gevaarlijke momenten? Dan zeggen ze bijvoorbeeld: rond lunchtijd. Want dan gaat iedereen door die hal heen naar de kantine toe. Dat soort inzichten kun je vervolgens met elkaar omzetten naar concrete verbetermaatregelen. De kennis is er vaak al. Bied een platform bieden om die te delen. ’
Is dat iets om bij een toolboxmeeting te doen?
‘Dat zou zeker kunnen. De vraag is dan wel hoe je die insteekt. Vaak wordt de inhoud door anderen bepaald: dit is hoe je het moet uitvoeren. Het idee van samen leren is dat het open ligt. En dat daar misschien een toolbox uitkomt. Maar dan gebaseerd op input van de mensen zelf, die past bij hun belevingswereld. De mensen die het werk doen zijn kennisdragers. Die weten precies waar het niet goed loopt. Door samen te bedenken hoe je incidenten kunt voorkomen, werk je aan veiligheid in bredere zin. En niet alleen aan compliance, want dat is niet zaligmakend.’
Zie je een rol voor de werkgevers- en werknemersorganisaties bij het leren van incidenten?
‘Dat kan. Er zijn brancheverenigingen die casussen uitwisselen. Maar soms op een abstracte manier, met een paar conclusies en aanbevelingen. Terwijl het verbeteren van de context vaak in details zit van een hele specifieke situatie op de werkvloer. Er valt binnen organisaties ook nog voldoende te leren.’
Wat vind je gedrag- en cultuurprogramma’s over veiligheid?
‘Cultuurprogramma’s zijn vaak vrij abstract. Door te praten over een casus of praktijksituaties maak je het veel concreter. En wat betreft gedragsprogramma’s, dan kom ik weer terug op de context. Als je de context hetzelfde laat, kun je wel andere dingen van mensen vragen. Maar dat ga je dan niet terugzien binnen dat werk en hoe dat is ingericht.’